あなたは訪問看護記録ⅠとⅡの違いを答えれますか？

この記事では訪問看護師として働く際に必ず押さえておいたほうがいい

訪問看護記録や個人情報の取り扱いなどについて紹介します。

よく、

って聞かれることが多いのですが訪問看護記録のⅠとⅡは全く違うものです。

訪問看護記録Ⅱは日々訪問する際に記録するものなので訪問看護記録Ⅱを必然的に目にする機会が多くなるかと思います。

訪問看護記録Ⅰは基本情報（フェイスシート）の事です。

訪問看護記録の種類

などを記録した用紙になります。

基本的には保険情報と本人＋キーパーソンなどの連絡先が明記されていれば大丈夫です。

特に決まったフォーマットはないので使いやすく改善していくのもいいと思います。

ナースX

夜間の訪問看護記録で多いのが

訪問中「訪問すると入眠されている。」って１行だけの記録の人が多い事！

夜間になぜ訪問しないといけないのか？

訪問する理由を明記する必要があります。

用事もないのに訪問されても利用者さんが困りますよね？

ナースX

訪問介護も夜間帯に訪問していればオムツ交換や体位変換は訪問介護が行っているケースも多く

訪問看護師は何を書けばいいのかわからない！！って

思うかもしれませんが

夜間も訪問看護師として書くことが本来たくさんあります。

例えば

医療機器（在宅酸素・人工呼吸器・PCAポンプ・カフティーポンプ（高カロリー輸液用のポンプ））などの作動状況
点滴類：点滴の滴下状況（スピード、刺入部が見れそうなら刺入部。漏れはないか？）
センサー類（センサーマット・赤外線センサーなど）作動状況
ナースコールは手元にあるか？
室内温度や湿度は適正か？
認知症がある利用者さんの場合、夏でも平気で暖房が入っていたりします。
体感温度は人それぞれ違うので個人の好みに合わせるようにしますが明らかにおかしい時は訪問の際に調節する必要性があります。
入眠中の表情（痛そうな表情になっていないか？）や呼吸状態（呼吸回数・喘鳴・無呼吸・舌根沈下などないか？）
創傷ケア・人工肛門：衣服まで汚染されていないか？
膀胱内留置カテーテル：尿の性状（色・浮遊物）・尿量・流出状況・閉塞などないか？
他にも排液などのカテーテル類など、入眠中でも観察できる項目はたくさんあります。