フローティングナース 
意外ときちんとわかっていないのが訪問看護を提供するための流れ…。
ごく稀にケアマネージャーですら全体的な流れがわかっていない人もいます。
この記事では訪問看護を提供するための流れについて紹介します。
目次
訪問看護を提供するための流れ
訪問看護サービスを利用するには申し込みが必要。
依頼者は
- 本人・その家族
- 主治医
- 入院あるいは受診している医療機関の医師・看護師・ソーシャルワーカー・ケアマネージャー
主にケアマネージャーが依頼することがほとんどです。
訪問看護指示書は５種類
- 訪問看護指示書
- 特別訪問看護指示書
- 在宅患者訪問点滴指示書
- 精神科訪問看護指示書
- 精神科特別訪問看護指示書
訪問看護の依頼があって、主治医から訪問看護指示書が出たら
重要事項説明書に沿って利用者もしくはその家族に説明をします。
重要事項説明書には
- サービス内容
- 営業時間
- サービス時間
- 利用料金
- 事業の概要
- 職員体制
などについて説明します。
その他の費用が発生する場合は記載が必要になります。
- キャンセル料
- 緊急時の対応
- 事故発生時の対応
- 苦情
- 相談窓口
- 秘密の保持と個人情報保護
など。
個人情報に関しては他の医療機関に伝えたり
カンファレンスなどで使用するため個人情報使用同意書を取り交わします。
重要事項説明書を説明する際に契約します。
収集した情報を元に十分なアセスメントを行って訪問看護計画書を立てます。
本人の身体面だけでなく生活・精神面の支援も配慮しましょう！
訪問看護報告書は原則月に１回作成して訪問看護計画書とともに主治医に提出します。
利用者のセルフケア能力を高める働きかけ・家族にも目を向けながら看護を提供することが大切です。
記録に残さなければ訪問看護を実施していないという意識を持ち訪問看護をした証拠として記録しましょう！
実際に行ったことを記録することで
ケアの継続性を保つ。
ケアの内容を振り返ることになります。
訪問看護計画書の内容に沿って１ヶ月ごとに評価を行い訪問看護計画書に評価を記載。
- １ヶ月のなかで訪問した日
- 提供した看護の内容
- 利用者の状況
などを記載
ナースX
ステップ1 サービスの申し込み
訪問看護のサービスを受けるにに当たって大切なのが
- 医療保険利用者か？
- 介護保険利用者か？
確認すること。
中には自費での利用を一部使う方もいます。
サービス導入で知っておくべきポイント
| 介護保険 | 医療保険 | |
| ポイント | ケアマネージャーがケアプランを作成
主治医からの訪問看護指示書をもらう |
医療保険ではケアマネージャーが制度上位置付けされていない。
主治医と連携し訪問看護指示書に基づき支援が始まる。 |
ただし、生活保護受給者は自分でケアプランを作成できません。
ナースX
ステップ2 訪問看護指示書の受理
訪問看護の指示書を記載したことのない医師に出会った場合は、訪問看護指示書の雛形を見せて欲しいなどの要望が出ることも！！
ナースX
訪問看護指示書は５種類
- 訪問看護指示書
- 特別訪問看護指示書
- 在宅患者訪問点滴指示書
- 精神科訪問看護指示書
- 精神科特別訪問看護指示書
対象者の状況にあったものを選択します。
ステップ3 サービスの説明と同意・契約
本人もしくは家族が訪問看護サービス申し込みの契約をします。
ステップ4 初回訪問と情報収集
初回訪問時はフェイスシート（訪問看護記録書 Ⅰ）に記載します。
最低限収集する情報以外に
- 主治医から説明を受けている病状
- 本人や家族はどのように受け止めているか？
- 今後、どのような生活を希望しているのか？
確認します。
- 主疾患
- 既往歴
- 感染症の有無
- これまでの経過：訪問看護が必要になった経緯
- 家族構成（介護者・キーパーソン）
- 社会的背景
- 経済状況
- ADL・IADL
- 住環境：ベットや手すり・階段・段差の有無。駐車場や車をとめる場所など
- 保険の書類
- 介護保険サービス：要介護度
- 福祉制度の利用状況：福祉用具のレンタルなど
必要に応じて
24時間対応体制加算（医療保険）
緊急時訪問看護加算（介護保険）
の利用意向を確認
市町村などへの情報提供の同意をとります。（契約を交わす時でもOK）
ADLとIADLの違い
最近よく使われるようになったADLとIADL。
あなたは、どう違うか知ってますか？
ADLとは
Activities of Daily Living：日常生活動作
例）起床・着替え・移動・食事・トイレ・入浴などの動作
IADLとは
Instrumental Activities of Daily Living：手段的日常生活動作
ADLより高い自立した生活動作
例）買い物・服薬管理・電話での対応・財産の取り扱い＆管理・家事・洗濯などの身の回りの片付け・食事の準備など
ステップ5 アセスメント・訪問看護計画の立案
利用者の情報を元に訪問看護計画を立てます。
介護保険の訪問看護対象者の場合は、ケアマネージャーが作成したケアプラン（居宅介護サービス計画書）に基づいて訪問看護計画を立案します。
定期的にサービス担当者会議を開き、プランに対してのアセスメントや問題点・今後の方向性なども含め情報共有を行います。
サ担（たん）とは
サービスを提供する関係期間の担当者全員が利用者のニーズや目標を共有
それぞれの役割について責任を持って担当します。
ステップ6 訪問看護の実施
訪問看護計画書に沿って訪問看護サービスを提供し次回の訪問日までに必要な情報や起こりうるリスクなどの予防法なども伝える。
ステップ7 訪問看護実施の記録
訪問看護実施後は必ず記録用紙に記載します。
訪問看護記録は、利用者やその家族の要求があれば開示しなければいけません。
万が一、法的問題が生じた場合には証拠資料になります。
ナースX
- 訪問日
- 訪問時間
- バイタルサイン
- 一般状態
- 訪問看護の内容
ステップ8 モニタリング・評価・訪問看護報告書の提出
訪問看護計画書に沿って１ヶ月ごとに評価。
訪問看護計画書に評価を記載します。
- １ヶ月の中で訪問した日
- 提供した訪問看護内容
- 利用者の状況
などを記載し次月の訪問看護計画書とともに主治医に提出します。
まとめ
訪問看護では異なる組織に属する他の職種と協力してチームでケアを行います。
訪問看護師はチーム力を調整するとともに利用者とその家族とも連携し利用者がより良い生活や希望する生活ができるように
配慮することが大切です。
