他人が書いた看護記録を完コピするのは看護倫理的にどうなのか？

いやいや、最近みんなで話していたら他人が書いた看護記録を完コピする新人ナースがいるということで、いったい何故、そういう事件が起こるのか？ベテランナース達と話してみました。

カルテを完コピする原因とは？

完コピしてしまう原因の１つとしてSOAPのAが書けない、もしくはOの観察項目が理解できていないのではないか？ということです。

毎日行う同じ処置であれば、コピペもありだと思うのですがアセスメントが全く同じというのはやはり問題ですよね…

そもそも、SOAPとはどういう意味なのでしょうか？

Subjective:主観的情報

対象者の発言など

Objective：客観的情報

バイタルサインや数字、顔色、食欲、排泄、睡眠、ADLなど

Assessment：評価

SとOから分析、判断、評価して考察する。

アセスメントを書くコツとしてポイントを３つ挙げると

ことになります。

Plan：計画

看護学生時代にも習ってきたことだとは思うので、おさらいです…

せっかく入力したのSOAP を完コピされた側の気持ちを考えてみましょう！100％コピーされた側は自分できちんと入力してるわけですよね？数分もしくは数十分かかってるわけです…

あなたがもし、自分が15分ぐらいかけて記録したカルテを完コピされたら？どう思うでしょうか？

完コピする人は、楽ちんですよね。秒でカルテの記録が終わるんですから…

でも新卒で完コピするようなナースはいつまで経ってもアセスメント能力はつきません。アセスメント能力がつかなくっていいや！って思うのであればそのまま完コピしておけばいいと思います。

パソコン入力の速いナースもいますが、それは今まで他人の記録をコピペしてこなかった人です。小さなことですが、仕事のスピードは積み重ねてきた事の結果です。

まず、倫理的なこととして新卒ナースには記録を自分自身で書くことがアセスメント能力を向上させる目的である事を伝える必要があります。

必要性を伝えた上で、SOAPについて指導していきます。

職場によって新卒ナースが書いた記録のチェックすらしない職場もありますので、職場によってフィードバックがあるかどうか？変わってきますね。フィードバックができないぐらい、仕事が忙しいと思います。

自分で電子カルテに記録することは、入力スピードが上がっていくという結果も得られるので侮れません。

コピペばかりしてしまうナースは、入力が遅くなってしまいますからね…

結局、最初の1年目からコピペするなんて非常識だと思うのですが言わないと常識的なのか？非常識なのか？わからないナースもいるわけです。その辺はきちんと目線を下げて指導していきましょう！

ナースX